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廈門門診醫(yī)療費用報銷條件是什么?報銷地址是什么?需要什么材料才能報銷?報銷的流程又是怎么樣的呢?別著急!廈門便民網(wǎng)為您送上一份廈門門診醫(yī)療費用報銷辦事指南。快來看看吧!
廈門門診醫(yī)療費用報銷辦理指南(條件+材料+流程)
辦理條件
參保人的醫(yī)療費符合以下情形之一的，可按醫(yī)保規(guī)定辦理醫(yī)療費報銷。
(一)異地就醫(yī)
1、符合規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的人員在已備案的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥的醫(yī)藥費;
2、參保人在外出期間患急性病或緊急救治發(fā)生的醫(yī)療費，以及短期外出期間的慢性病門診維持治療的醫(yī)療費;
3、異地分娩的醫(yī)療費;
4、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的在校生，假期、休學(xué)、實習、見習期間在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費。
(二)本市就醫(yī)
1、醫(yī)保信息系統(tǒng)故障停機、社保卡掛失、新參保并按時繳費且非本人(或監(jiān)護人)原因未及時制領(lǐng)卡或其他外部技術(shù)性等原因?qū)е聼o法用社保卡刷卡結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費;
2、因病情需要每月超醫(yī)保規(guī)定的門診就診次數(shù)或其他按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定需要參保人先行墊支后審核報銷的醫(yī)療費;
3、參保人因參保單位、參保身份變更停保，續(xù)保后次月繳費到賬或是因征收機構(gòu)原因延遲繳納醫(yī)保費而導(dǎo)致不能使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，經(jīng)審核，符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費;
4、城鄉(xiāng)居民在新醫(yī)保年度開始后方辦理參保繳費手續(xù)的，在次月繳費到賬的前提下，其參保申報當月發(fā)生的醫(yī)療費;申報后次月未到帳的，從到帳當月起發(fā)生的醫(yī)療費;
5、急性病或危重病緊急救治的醫(yī)療費;
6、離休干部在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因臨床需要使用醫(yī)保目錄外藥品、診療項目和特殊材料發(fā)生的現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費; 7、新生兒在出生三個月內(nèi)辦理參保登記申報，申報后次月到帳的，自出生時起到其繳費到賬期間所發(fā)生的醫(yī)療費。新生兒在出生三個月后辦理參保登記申報，申報后次月到帳的，從申報當月1日起發(fā)生的醫(yī)療費;申報后次月未到帳的，從到帳當月起所發(fā)生的醫(yī)療費。
(三)交通事故或其他意外傷害事故
1、參保人因交通事故或其他意外傷害事故，其本人承擔責任部分的醫(yī)療費;
2、參保人交通事故本人無責，但肇事者逃逸無法追究責任，時間超過一年的;參保人受他人傷(加)害、且傷(加)害人無法追究(屬本人參與斗毆或其他違法犯罪的除外)，時間超過一年的醫(yī)療費。
(四)其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費。
不予受理情況
參保人有下列情形之一的，報銷不予受理：
(一)除本辦法第三條第二、三款規(guī)定的情形外，參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥時不使用社?？ㄋ⒖ńY(jié)算的醫(yī)療費;
(二)未按規(guī)定要求提供門診醫(yī)療費明細清單、住院醫(yī)療費明細匯總清單的，醫(yī)療費明細清單包括藥品、材料、診療項目名稱及其規(guī)格、單價、數(shù)量、金額等項目內(nèi)容，實行病種收費的醫(yī)療費除外;
(三)未按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書的;
(四)參保人提供的醫(yī)療費票據(jù)不符合票據(jù)管理規(guī)范的;
(五)其他未按規(guī)定要求提供與醫(yī)療費報銷相關(guān)的申報材料證明的。
逾期不予辦理情況
醫(yī)療費報銷需在以下時限內(nèi)申請，逾期不予辦理：
(一)參保人在上一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費須在下一個醫(yī)保年度開始后的3個月內(nèi)(即9月30日前)申請辦理;
(二)4-6月份出生的新生兒、新入學(xué)學(xué)生的醫(yī)療費報銷時限截止到下一醫(yī)保年度開始后的6個月內(nèi)(即12月31日前)申請辦理;
(三)因社區(qū)勞動保障站、學(xué)校登記延誤、銀行托收、征收機構(gòu)信息延誤等非參保人個人(或監(jiān)護人)原因而導(dǎo)致參保繳費延誤，經(jīng)審核確認并糾正，醫(yī)療費報銷申請時間已超過醫(yī)療費報銷規(guī)定期限的，參保人或其委托人應(yīng)在三個月內(nèi)申請辦理醫(yī)療費報銷手續(xù);
(四)因工傷認定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律糾紛的，以相關(guān)行政部門或司法機關(guān)做出最終認定結(jié)論的時間為準，超過醫(yī)療費實際發(fā)生的醫(yī)保年度的，須在結(jié)論認定后的三個月內(nèi)辦理醫(yī)療費報銷;
(五)參保人死亡的，其委托人應(yīng)在3個月內(nèi)申請辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)。
辦理材料
(一)參保人員本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證;
(二)加蓋醫(yī)院收費專用章的醫(yī)院門診收費票據(jù)原件;
(三)參保人員本人或代理人有銀聯(lián)標志的儲蓄卡，盡量使用廈門本地的儲蓄卡，并避免使用規(guī)模相對較小的銀行所發(fā)的銀聯(lián)卡，已經(jīng)確認無法使用的有中信、民生、浦發(fā)、匯豐、渣打、華夏、平安等銀行，另因銀行二類卡轉(zhuǎn)賬金額限制為1萬元，請盡量使用一類卡;
(四)加蓋醫(yī)院公章的門診或急診費用清單原件，清單金額需與收費票據(jù)金額一致;
(五)處方底方或門診病歷復(fù)印件，診療記錄需詳盡完整。
辦理流程
(一)收件受理。窗口人員對參保人的報銷材料及繳費情況進行初審，符合條件的，予以登記受理并出具《廈門市醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷收件單》。
(二)經(jīng)辦審核。經(jīng)辦人員對參保人待遇申領(lǐng)資格進行確認，復(fù)審報銷材料，并將醫(yī)療費用明細逐條錄入;審核人員依據(jù)醫(yī)保“三目錄”對費用明細進行審核并計算醫(yī)保待遇。
(三)待遇發(fā)放。對醫(yī)保待遇計算情況進行復(fù)核，確認無誤后提交財務(wù)支付。
法定時限：受理后30個工作日
承諾時限：受理后4個工作日
聯(lián)系電話：0592-12333
投訴電話：0592-12345
辦理時間：周一至周六 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00(法定節(jié)假日除外)
辦理地址：廈門市湖里區(qū)云頂北路842號市行政服務(wù)中心2樓D廳25至32號窗口
交通指引
公交：可乘坐137路、740路快線、843路、431路、18路、42路、947路、433路、959路、B13路至“市行政服務(wù)中心站”;
BRT：可乘坐快1路、快2路、快5路、快6路、快8路、快9路至“市行政服務(wù)中心”;
行車路線：可以沿著“云頂北路”往島外方向，行駛至“BRT市行政服務(wù)中心站“或者”行政服務(wù)中心站“公交站點下車即可。
常見問題
1、醫(yī)療費用報銷有時間限制嗎?
醫(yī)療費用報銷有時間限制。參保人員在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用必須在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢。
例如：2020醫(yī)保年度內(nèi)(2020年7月1日至2021年6月30日)產(chǎn)生的醫(yī)療費用需要辦理報銷手續(xù)的，必須在2021年9月30日前辦理。醫(yī)療費用發(fā)生后，如有需要辦理報銷審核結(jié)算手續(xù)的，請您盡快提供相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)。
2、醫(yī)療費用報銷有哪些注意事項?
醫(yī)療費用報銷注意事項：
1.醫(yī)療費發(fā)生當月的保險費正常繳費到賬后才能辦理報銷手續(xù)，到賬查詢電話：0592-12333; 2.我市醫(yī)保從7月1日至次年的6月30日為一個年度;跨年度住院者費用匯總清單可按醫(yī)保年度分開(即6月30日前一份清單，7月1日后一份清單); 3.參保人在本醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費必須在年度結(jié)束后的3個月內(nèi)(即9月30日前)報銷受理完畢; 4.盡量避免使用規(guī)模相對較小的銀行所發(fā)的銀聯(lián)卡，已經(jīng)確認無法使用的有中信、民生、浦發(fā)、匯豐、渣打、華夏、平安等銀行; 5.因銀行二類卡轉(zhuǎn)賬金額限制為1萬元，請盡量使用一類卡。
3、報銷醫(yī)療費用，發(fā)票原件丟了怎么辦?
辦理醫(yī)療費用報銷時，對于出現(xiàn)票據(jù)遺失、滅失等特殊情況，醫(yī)療費用確有實際發(fā)生，但無法再次提供原始票據(jù)的，除應(yīng)提供加蓋收費單位公章的收費證明和票據(jù)存根聯(lián)復(fù)印件外，還應(yīng)提供申領(lǐng)人的情況說明，及醫(yī)療費用報銷其他材料方可受理。
4、參保人員零星醫(yī)療費用報銷的辦理條件有哪些?
參保人員零星醫(yī)療費用報銷的辦理條件：
1.轉(zhuǎn)外就醫(yī)：須事先在本市三級醫(yī)院醫(yī)保部門辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)報備，病情緊急者應(yīng)在轉(zhuǎn)外入院7日內(nèi)補辦完成;
2.異地安置、異地工作：要求異地居住、工作在三個月以上，且事前需辦理報備手續(xù);
3.出差、探親、旅游短期外出期間的醫(yī)療費：①急性突發(fā)?、诼圆〉拈T診維持治療：提供廈門診療的病歷，在外期間診療措施不能超出在廈原診療措施;
4.異地分娩：無需事先報備，可報銷住院分娩費用及門診產(chǎn)檢費用;
5.廈門本地及全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院因故障不能實時刷卡結(jié)算：須就診醫(yī)院在發(fā)票背面書面說明并蓋章;
6.社會保障卡掛失或損壞、制卡延遲：正常制卡期間的醫(yī)療費用予以報銷;
7.急性病或搶救未攜帶社保卡：門診或住院病歷應(yīng)記錄詳細明確，足以認定為急性病或搶救;
8.參保身份或單位變更：須正常繳費并于扣費次月中旬確認到賬后方可辦理報銷;
9.新生兒出生起醫(yī)療費用：出生三個月內(nèi)參保并及時繳費，繳費次月中旬查詢到賬后方可辦理;
10.學(xué)生假期、實習期醫(yī)療費用報銷需提供原籍身份證或戶口證明或?qū)W校證明原件;
11.先行支付：無法確定第三人(公安或司法部門證明)(原件、復(fù)印件1份)，或雖能確定第三人但法院執(zhí)行困難(法院證明)者，在窗口填寫《廈門基本醫(yī)療保險基金先行支付申請書》，提交審核確認符合社保法規(guī)定的先行支付范圍后，方可辦理報銷;
12.同時參加商業(yè)保險或非社會基本醫(yī)療保險：商保等保險已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的發(fā)票原件、理賠決定書及理賠費用計算清單(原件、復(fù)印件1份)，商保等保險已賠付的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不再重復(fù)報銷。
5、職工醫(yī)療保險中斷繳費了，醫(yī)保待遇有什么影響?
參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，未按規(guī)定及時按月足額繳納基本醫(yī)療保險費的，認定為中斷繳費，并按下列辦法處理：
(一)從中斷繳費次月起，只能使用個人醫(yī)療賬戶，停止享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險待遇。
(二)中斷3個月內(nèi)續(xù)保并次月繳費到賬的，視為連續(xù)，中斷前后的正常繳費時間合并計算，中斷繳費的月份不計入連續(xù)繳費時間。
(三)中斷3個月內(nèi)續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費，且次月繳費到賬的，視為連續(xù)，補繳的月份計入連續(xù)繳費時間，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用按醫(yī)保規(guī)定予以支付。
(四)中斷超過3個月及以上的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，也不納入大病醫(yī)療保險賠付范圍。重新參保并次月繳費到賬的，從參保月當月起開始重新計算連續(xù)繳費時間并享受職工醫(yī)療保險待遇;參保次月繳費未到賬的，從實際繳費到賬的當月起開始重新計算連續(xù)繳費時間并享受職工醫(yī)療保險待遇。
6、辦理醫(yī)療費用報銷事項可以委托他人代辦嗎?
辦理醫(yī)療費用報銷事項可以委托他人代辦。委托代辦的代辦人須攜帶代辦人身份證原件以及委托人本人簽寫的委托書至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
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